慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia,CLL)簡稱慢淋,是一種淋巴細(xì)胞克隆性增殖性腫瘤性疾病?;颊唧w內(nèi)單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官,最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭。這類細(xì)胞形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞,但是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。CLL絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞,T細(xì)胞者較少。
本病在歐美各國較常見,是西方最常見的一類白血病。我國、日本及東南亞國家發(fā)病率較低?;颊叨嘞道夏?,90%的患者在50歲以上發(fā)病,偶見青年,男性略多于女性,有報道男女發(fā)病比率為2:1.
本病的確切病因不詳。遺傳因素和本病發(fā)病密切相關(guān)。有CLL或其他淋巴系統(tǒng)惡性疾病家族史者,其直系親屬發(fā)病率較普通人群高3倍。大約50%的CLL患者有染色體異常。常累及12或14號染色體。中華考試網(wǎng)(www.Examw。com)
一、臨床表現(xiàn)
病人多系老年人,起病十分緩慢,往往無自覺癥狀,偶因查體或檢查檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn)。
1.癥狀:早期可有倦怠乏力,逐漸出現(xiàn)腹部不適,食欲不振,消瘦,低熱,盜汗。晚期患者可出現(xiàn)頭暈,心悸,氣短,皮膚紫癜、瘙癢,骨骼痛,常易感染。約8%~10%病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。
2.體征:80%患者有淋巴結(jié)腫大,并以次引起患者注意,以頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛,質(zhì)地中等,可移動。CT掃描可發(fā)現(xiàn)肺門、腹膜后、腸系膜淋巴結(jié)腫大。50%~70%的患者有輕至中度脾大,輕度肝大,多在脾腫大后發(fā)生。但胸骨壓痛少見。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。T細(xì)胞CLL可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。
3.并發(fā)癥:①由于免疫功能減退,常易并發(fā)感染,是患者病情惡化和死亡的主要原因之一。最常見的是細(xì)菌感染,病毒感染次之,真菌感染較少見。②繼發(fā)第2種腫瘤。約9%~20%患者可出現(xiàn)。最常見者為軟組織肉瘤、肺癌等。
二、實驗室檢查
1.血象:持續(xù)淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞總數(shù)>10×l09/L,淋巴細(xì)胞占50%以上,絕對值≥5×109/L(持續(xù)4周以上),以小淋巴細(xì)胞增多為主??梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞;破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞百分率降低。部分患者就診時可同時合并正細(xì)胞、正色素性貧血,多與骨髓受累、脾功能亢進(jìn)、免疫抑制等有關(guān)。部分患者有血小板減少。
2.骨髓象:有核細(xì)胞增生活躍,淋巴細(xì)胞分類≥40%,以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少,伴有溶血時幼紅細(xì)胞可代償性增生。骨髓檢查對臨床分期和判斷預(yù)后有益。
3.免疫學(xué)檢查:利用流式細(xì)胞儀可以檢測細(xì)胞表面分化抗原、膜表面免疫球蛋白,進(jìn)一步分型。淋巴細(xì)胞具有單克隆性,源于B細(xì)胞者,其輕鏈只有κ或λ鏈中的一種,小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性,膜表面免疫球蛋白(Smlg)弱陽性(IgM或IgD),CD5、CDl9、CD20、CD21陽性;CDl0、CD22陰性。約2%~5%源于T細(xì)胞,其綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性,CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性。20%的患者抗人球蛋白試驗陽性,但有明顯溶血性貧血者僅8%.
4.染色體:常規(guī)顯帶和熒光原位雜交(FISH)分析分別發(fā)現(xiàn),50%~80%的患者有染色體異常。預(yù)后較好的染色體核型為l3q-和正常核型;預(yù)后較差的染色體核型包括l2號染色體三體、llq-和l7p-;已檢出的染色體異常還有6q-.
5.基因突變:免疫球蛋白可變區(qū)(IgV)基因突變發(fā)生在約50%的CLL病例中,研究顯示IgV突變發(fā)生在經(jīng)歷了抗原選擇的記憶性B細(xì)胞(后生發(fā)中心),此類病例生存期長;而無IgV突變者預(yù)后較差,此類CLL起源于未經(jīng)抗原選擇的原始B細(xì)胞(前生發(fā)中心)。IgV基因突變與CD38的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。約17%的B系CLL存在p53缺失,此類患者對烷化劑和抗嘌呤類藥物耐藥,生存期短。
6.淋巴細(xì)胞活檢:淋巴結(jié)病理可見典型的彌漫性小淋巴細(xì)胞浸潤,細(xì)胞形態(tài)與血液中的淋巴細(xì)胞一致,病理診斷為“小淋巴細(xì)胞淋巴瘤”。
三、診斷依據(jù)
1.臨床表現(xiàn):①可有疲乏、消瘦、低熱、貧血或出血表現(xiàn)。②可有淋巴結(jié)(頭頸部、腋窩、腹股溝)、肝、脾腫大。
2.血象:外周血白細(xì)胞>10×109/L,淋巴細(xì)胞比例≥50%,絕對值≥5×109/L,形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主。可見幼稚或不典型淋巴細(xì)胞。持續(xù)增高時間>3個月(每月至少檢查1次白細(xì)胞和分類)。