拇指能外展,對掌,與其余手指相對,準(zhǔn)確而有力地完成握、捏等動作。拇指約占手功能的40%。拇指的缺損,將嚴(yán)重影響手的功能。因此,拇指傷殘后,如何再造拇指,恢復(fù)功能,是手外科的重要課題。
處理好急癥拇指外傷是挽救功能的關(guān)鍵,外傷性斷拇,應(yīng)首先爭取拇指再植。如無再植條件,可采用吻合神經(jīng)、皮管包埋法再造拇指。即切除斷指的皮膚、指甲、保留兩側(cè)指神經(jīng)、肌腱、克氏針交叉固定骨骼,吻合神經(jīng)、肌腱、鎖骨下皮管包埋,3~4周后斷蒂。這個方法可形成良好感覺的拇指,越來越多的人采用甲瓣急診再造拇指,獲得較滿意效果。
一、拇指缺損的分類
Ⅰ度:自近節(jié)指骨遠(yuǎn)端或指間關(guān)節(jié)缺損。
Ⅱ度:自掌指關(guān)節(jié)缺損。
Ⅲ度:經(jīng)掌骨缺損。
Ⅳ度:整個拇指連同大多角骨缺損。
二、拇指再造的方法
根據(jù)缺損程度及功能要求,可選不同的再造方法。
(一)指間關(guān)節(jié)缺損(Ⅰ度缺損)仍保留拇指部分功能,非特殊職業(yè)需要,一般不需作處理。
(二)近節(jié)指骨中段缺損保存的拇指長度較短,對功能影響較大,可選下述方法,改進拇指功能。
1.虎口加深術(shù)可相對延長拇指長度。方法是Z形切開虎口皮膚,切斷攣縮的拇內(nèi)收肌條索,必要時轉(zhuǎn)移示指背側(cè)皮瓣,加深虎口。
2.帽狀皮瓣提升法又叫脫套植骨術(shù)。適于殘留1/2或1/3近節(jié)指骨,拇指殘端皮膚很松者。方法:在殘端近側(cè)3~4厘米處環(huán)形切開皮膚,向近端游離神經(jīng)和動、靜脈。全層游離遠(yuǎn)側(cè)皮瓣形成帽狀皮瓣,指端植骨,提升帽狀瓣覆蓋骨端,近端創(chuàng)面植皮修復(fù)。此法可延長拇指1~1.5厘米左右。
3.第一掌骨延長術(shù)手術(shù)顯露第一掌骨干,骨膜下切斷掌骨后嵌入植骨塊,延長掌骨,亦可切斷掌骨后,安裝撐開器,關(guān)閉傷口,逐日撐開,延長掌骨,Ⅱ期植骨。
4.以跖底動脈為供血動脈的第二趾部分游離移植再造拇指。此法外觀及功能均較滿意。
(三)掌指關(guān)節(jié)或部分掌骨缺損(Ⅱ~Ⅲ度缺損)
拇指完全缺如,僅存第一掌骨或部分掌骨,大魚際功能部分或全部存在。根據(jù)具體情況選用下述方法:
1.轉(zhuǎn)移鄰近殘指再造拇指利用功能不大的傷殘鄰指作拇指再造術(shù),應(yīng)為首選方法。要求轉(zhuǎn)移的殘指循環(huán)、感覺良好,神經(jīng)血管未受損傷。設(shè)計利用適當(dāng)長度的殘指,連同肌腱、神經(jīng)、動脈、靜脈及血管周圍軟組織,一并轉(zhuǎn)移至第一掌骨。克氏針交叉固定骨骼于對掌位,使之能與各指指腹接觸。此法不需切斷神經(jīng)血管,可形成感覺、運動功能良好、外形較滿意的拇指。
2.游離移植第二足趾再造拇指是我國楊東岳等于1966年創(chuàng)用,它為拇指再造提供了一個較理想的新方法。此法可增加一個手指,適用于拇指Ⅱ、Ⅲ度缺損,特別是伴有兩指以上缺損者。此外,四指缺損者亦可用此法再造手指。游離第二趾也可為手再造提供手指。
第二足趾較長,外形接近拇指,切除第二趾及第二跖骨頭對走路功能外形影響很少。方法:切開皮膚,向遠(yuǎn)端游離足背動脈、大隱靜脈、趾屈、伸肌腱及趾神經(jīng)并高位切斷,離斷跖趾關(guān)節(jié)或跖骨頸,完全游離足趾,移植于拇指處??耸厢樈徊婀潭ü趋烙趯φ莆唬謩e與拇指屈伸肌腱、指神經(jīng)及橈動脈、頭靜脈吻合,一次完成再造手術(shù)。再造的拇指,不但外形較好,感覺運動功能亦較滿意,但技術(shù)上要求較高。
近年來,有人用類似的方法,用游離趾甲皮瓣加髂骨移植再造拇指,獲得外形良好的拇指,但對足部功能影響較大。
3.轉(zhuǎn)移正常示指再造拇指又稱示指拇指化。Ⅱ、Ⅲ度拇指缺損,如不能采用上述方法再造拇指,可考慮轉(zhuǎn)移正常示指。此法優(yōu)點是保留神經(jīng)血管及肌腱的連續(xù)性,易于成功,再造的拇指感覺、運動功能良好。其缺點是用正常示指,代價較大,手術(shù)方法與殘指轉(zhuǎn)移法相同,但應(yīng)注意拇指長度,不可過長。
4.皮管加植骨法再造拇指方法是第一掌骨殘端植骨,用皮管(如鎖骨下皮管)包埋,3~4周后斷蒂,形成拇指。用此法再造的拇指,循環(huán)感覺都很差,常凍傷或燙傷,功能不好,現(xiàn)已基本廢棄,僅在個別情況下應(yīng)用。為改善感覺功能,可切取環(huán)指一側(cè)帶神經(jīng)血管蒂的島狀皮瓣,轉(zhuǎn)移至拇指皮管上(常轉(zhuǎn)移至指尖及尺側(cè)),使該區(qū)有良好的感覺。