筆記本:肝硬化
肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢,可隱伏3-5年或十?dāng)?shù)年之久,其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期,但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象,不應(yīng)機(jī)械地套用。
一、肝功能代償期
癥狀較輕,常缺乏特異性,以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主??捎袗盒?、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn),因勞累或伴發(fā)病而加重,經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大,肝功能檢查結(jié)果可正?;蜉p度異常。
部分病例呈隱匿性經(jīng)過(guò),只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù),甚至在尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
二、肝功能失代償期
癥狀顯著,主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn),并可有全身多系統(tǒng)癥狀。
肝功能減退的臨床表現(xiàn)
1.全身癥狀
一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差,消瘦乏力,精神不振,重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙,面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等。可有不規(guī)則低熱,可能原因?yàn)楦渭?xì)胞壞死;肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán);門脈血栓形成或內(nèi)膜炎;繼發(fā)性感染等。
2.消化道癥狀
食欲明顯減退,進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹,惡心、甚至嘔吐,對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差,進(jìn)油膩食物,易引起腹瀉?;颊咭蚋顾臀改c積氣而感腹脹難忍,晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥,消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸,少數(shù)有中度或重度黃疸,后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
3.出血傾向及貧血
常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退,脾功亢進(jìn)所致血小板減少,和毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)?;颊呱杏胁煌潭鹊呢氀嘤蔂I(yíng)養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。
4.內(nèi)分泌失調(diào)
內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多,主因肝功能減退對(duì)其滅能作用減弱,而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多;雌激素增多時(shí),通過(guò)反饋機(jī)制抑制垂體前葉機(jī)能,從而影響垂體一性腺軸及垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的機(jī)能,致使雄性激素減少,腎上腺皮質(zhì)激素有時(shí)也減少。
由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調(diào),男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及****發(fā)育等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和/或毛細(xì)血管擴(kuò)張;在手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅、稱肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān),還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時(shí),蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大,肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。
醛固酮增多時(shí)作用于遠(yuǎn)端腎小管,使鈉重吸收增加;抗利尿激素增多時(shí)作用于集合管,使水的吸收增加,鈉、水潴留使尿量減少和浮腫,對(duì)腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。如有腎上腺皮質(zhì)功能受損,則面部和其他暴露部位,可出現(xiàn)皮膚色素沉著。