2015年護士資格證婦產(chǎn)科胎位異常知識點
來源:易賢網(wǎng) 閱讀:1095 次 日期:2015-10-23 15:44:00
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 胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一。分娩時枕前位(正常胎位)約占90%,而胎位異常約占10%,其中胎頭位置異常居多,占6%-7%,有胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻的持續(xù)性枕橫(后)位,有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露,還有胎頭高直位、前不均傾位等。胎產(chǎn)式異常的臀先露占3%-4%,肩先露已極少見。此外還有復(fù)合先露。

持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過程中,胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中,胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)135o或90o,轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩。僅有5%-10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方,直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,致使分娩發(fā)生困難者,稱持續(xù)性枕后位。國外報道發(fā)病率均為5%左右。

原因:

1.骨盆異常 常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆入口平面前半部較狹窄,不適合胎頭枕部銜接,后半部較寬,胎頭容易以枕后位醫(yī)學教育\網(wǎng)整理或枕橫位銜接。這類骨盆常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狹窄,影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn),為適應(yīng)骨盆形態(tài)而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。由于扁平骨盆前后徑短小,均小骨盆各徑線均小,而骨盆入口橫徑最長,胎頭常以枕橫位入盆,由于骨盆偏小,胎頭旋轉(zhuǎn)困難,胎頭便持續(xù)在枕橫位。

2.胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接,胎兒脊柱與母體脊柱接近,不利于胎頭俯屈,胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位,而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方,當前囟轉(zhuǎn)至前方或側(cè)方時,胎頭枕部轉(zhuǎn)至后方或側(cè)方,形成持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。

3.子宮收縮乏力 影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn),容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

4.頭盆不稱 頭盆不稱使內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻,而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位。

診斷:

1.臨床表現(xiàn) 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良,由于枕后位的胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口,常導致協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴張緩慢。因枕骨持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸,產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感,致使宮口尚未開全時過早使用腹壓,容易導致宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞,影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后位常致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口雖已見到胎發(fā),歷經(jīng)多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)順利下降時,應(yīng)想到可能是持續(xù)性枕后位。

2.腹部檢查 在宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體后方或側(cè)方,在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。若胎頭己銜接,有時可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎心在臍下一側(cè)偏外方聽得最響亮,枕后位時因胎背伸直,前胸貼近母體腹壁,胎心在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位也能聽到。

3.肛門檢查或陰道檢查 當肛查宮口部分擴張或開全時,若為枕后位,感到盆腔后部空虛,查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上。前囟在骨盆右前方,后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位,反之為枕右后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上,后囟在骨盆左側(cè)方,則為枕左橫位,反之為枕右橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時,需行陰道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位,若耳廓朝向骨盆后方,診斷為枕后位;若耳廓朝向骨盆側(cè)方,診斷為枕橫位。

4.B型超聲檢查 根據(jù)胎頭顏面及枕部位置,能準確探清胎頭位置以明確診斷。

分娩機制:胎頭多以枕橫位或枕后位銜接,在分娩過程中,若不能轉(zhuǎn)成枕前位時,其分娩機制有:

1.枕左(右)后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45o內(nèi)旋轉(zhuǎn),使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位。其分娩方式有:

(1)胎頭俯屈較好:胎頭繼續(xù)下降,前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時,以前囟為支點,胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸,相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經(jīng)陰道助娩最常見的方式。

(2)胎頭俯屈不良:當鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時,以鼻根為支點,胎頭先俯屈,從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部,然后胎頭仰伸,便鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn),胎兒娩出更加困難,多需手術(shù)助產(chǎn)。

2.枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作,或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45o。成為持續(xù)性枕橫位。持續(xù)性枕橫位雖能經(jīng)陰道分娩,但多數(shù)需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。

對母兒影響:

1.對產(chǎn)婦的影響 胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力,使產(chǎn)程延長,常需手術(shù)助產(chǎn),容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷,增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道,可發(fā)生缺血壞死脫落,形成生殖道瘺。

2.對胎兒的影響 第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多,常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息,使圍生兒死亡率增高。

處理:持續(xù)性枕后位、枕橫位在骨盆無異常、胎兒不大時,可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程,注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。

1.第一產(chǎn)程

(1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若有情緒緊張,睡眠不好可給予派替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)方向側(cè)臥,以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳,應(yīng)盡早靜脈滴注縮宮素。

(2)活躍期:宮口開大3-4cm產(chǎn)程停滯除外頭盆不稱可行人工破膜,若產(chǎn)力欠佳,靜脈滴注縮宮素。若宮口開大每小時lcm以上,伴胎先露部下降,多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中,出現(xiàn)胎兒窘迫征象,應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若經(jīng)過上述處理效果不佳,每小時宮口開大

2.第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進展緩慢,初產(chǎn)婦己近2小時,經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時,應(yīng)行陰道檢查。當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時,可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方,使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致,或自然分娩,或陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù))。若轉(zhuǎn)成枕前位有困難時,也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位,再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時,需作較大的會陰后-斜切開,以免造成會陰裂傷。若胎頭位置較高,疑有頭盆不稱,需行剖宮產(chǎn)術(shù),中位產(chǎn)鉗禁止使用。

3.第三產(chǎn)程 因產(chǎn)程延長,容易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力,胎盤娩出后應(yīng)立即靜注或肌注子宮收縮劑,以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者,應(yīng)及時修補。新生兒應(yīng)重點監(jiān)護。凡行手術(shù)助產(chǎn)及有軟產(chǎn)道裂傷者,產(chǎn)后應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

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